מחקרים

בחירת עירוי נוזלים תוך-ורידי בחולים קריטיים עם פגיעה כלייתית חריפה

נכון להיום התוצאות ממחקרים אינן חד-משמעיות בהיבט סוג הנוזלים המועדף ויש להתאים את סוג וכמות הנוזלים למצבו של המטופל הפרטני

02.05.2022, 14:00

פגיעה כלייתית חריפה (acute kidney injury-AKI) מסבכת לעיתים קרובות חולים במצב קריטי וכרוכה בשיעור תחלואה ותמותה גבוה. חולים עם AKI נמצאים בסיכון מוגבר למחלת כליות כרונית, מחלה קרדיווסקולרית ותמותה מוקדמת גם כאשר התפקוד הכלייתי חוזר למצב תקין. מאמר מערכת (editorial) שפורסם לאחרונה בכתב העת NEJM עסק בהחייאת נוזלים בחולים קריטיים עם AKI וסוג הנוזלים המועדף.

מחקרים קודמים הדגימו כי טיפול עם נוזלים משפר סטטוס המודינמי ויכול למנוע AKI. סליין 0.9% תוך-ורידי הינו נוזל הבחירה המשמש להחייאת נוזלים מזה עשורים רבים אך לאחרונה עלו חששות כי הטיפול כרוך בנפרוטוקסיות לאור תכולת המלח והכלור הגבוהות בסליין וחומציותו. כלור חוץ-תאי יכול להשפיע אל ארטריולות גלומרולריות אפרנטיות (afferent) ועל ידי כך על קצב סינון גלומרולרי. עירוי עשיר בכלור בכלבים נמצא במחקר קודם כמפחית קצב סינון גלומרולרי. באנשים בריאים, עירוי של 2 ליטר סליין לעומת תמיסה קריסטלואידית מאוזנת מפחית את זרימת הדם בעורקי הכליה ומפחית את הפרפוזיה הכלייתית. לאור ממצאים אלו בוצעו מחקרים אשר השוו את יעילותם ובטיחותם של נוזלי החייאה שונים.

בגיליון האחרון של ה-NEJM פורסמו תוצאותיו של מחקר ה-PLUS אשר השווה בין סליין לפלזמה לייט (Plasma-Lyte 148) ב-5037 חולי טיפול נמרץ באוסטרליה וניו-זילנד. במחקר הוכללה קבוצת חולים הטרוגנית אשר שהו בטיפול נמרץ למשך 72 שעות לפחות ונזקקו להחייאת נוזלים. התוצאים של החולים בשתי הקבוצות היו דומים מאוד למרות שמספר המשתתפים אליו שאפו החוקרים לא הושג בגלל מגפת הקורונה אך גם אם היה מושג ככל הנראה לא היה משנה את תוצאות המחקר.

תוצאות מחקר ה-PLUS מאששות את התוצאות ממחקר קודם, מחקר ה-BaSICS אשר השווה את שתי התמיסות הנ"ל ב-11,052 חולים בברזיל. מנגד, תוצאות ממחקר ה-SMART בו בוצעה השוואה של תמיסת רינגר לקטט עם פלזמה-לייט ב-15,082 מטופלים אשר אושפזו ביחידות לטיפול נמרץ היו שונות. מחקרים אלו נבדלו בקריטריונים ל-AKI. במחקר ה-PLUS הוערכו קראטינין ממוצע, שיא ושינוי בקראטינין והתחלת טיפול בדיאליזה. במחקר ה-BaSICS חוקרים הגדירו AKI לפי קריטריוני הקונצנזוס המקובלים כיום. במחקר ה-SMART, חוקרים השוו תוצא משולב שכלל תוצאים כלייתים שונים על פני שלושים ימים. בעוד שקראטינין בדם ותפוקת שתן הינם מדדים חשובים לתפקוד כלייתי הם אינם חפים ממגבלות. פגיעה כלייתית מוקדמת מפוספסת לעיתים קרובות כאשר מבוצע שימוש בסמן אחד בלבד. יתרה מזאת, יכולה להיות פגיעה כלייתית ללא עליה בקראטינין ולא כל עליה משמעותה פגיעה כלייתית.

מחקרי ה-PLUS ו-BaSICS הוכללו במטה-אנליזה שבוצעה לאחרונה ועורכיה השוו בין סליין לקריסטלואידים מאוזנים. תוצאות המטה-אנליזה הדגימו הפחתה יחסית של 9% בסיכון ל-AKI במטופלים שקיבלו תמיסה מאוזנת לעומת עליה יחסית של 1% בסיכון ל-AKI בחולים שטופלו עם סליין.

לאור התוצאות הלא חד-משמעיות שישנן ממחקרים שבוצעו עד כה כותבי ה-editorial סבורים כי יש להחליט על תמיסת הנוזלים הנכונה על בסיס מצבו וצרכיו של החולה הפרטני.

מקור:

N Engl J Med 2022; 386:888-889 DOI: 10.1056/NEJMe2200294

נושאים קשורים:  מחקרים,  עירוי,  סליין,  טיפול נמרץ,  נוזלים,  פגיעה כלייתית
תגובות
אנונימי/ת
03.05.2022, 06:37

מתי יהיה כבר סוף לדיון ההבל הזה? כל מספר שנים בעתון מצויין מתפרסם מחקר שמשה סליין לרינגר לקטאט ודומיו. גם כשיש הבדל מובהק סטטיסטית הוא מזערי, לא חשוב קלינית ומחקרי בלבד. יש לייצב את החולה מהר, לאזנו מהר ככל שניתן ולטפל מהר בגורם ההפיך במידה וקיים בעיקר בזיהומים כולל אלו הנרכשים במהלך הטיפול.