HIV – מצב לכל החיים

מאז שהחל המעקב אחרי מגפת ה-HIV, יותר מחצי מיליון אבחונים של HIV דווחו ברחבי אירופה ונגיף האיידס נותר סוגיה חשובה בבריאות הציבור. במהלך 20 השנים האחרונות, הודגמה עלייה באורך החיים החציוני הצפוי לאנשים החיים עם HIV במדינות מפותחות ומתפתחות. בצפון אמריקה ואירופה, אורך החיים הצפוי לאנשים החיים עם HIV שאובחנו מוקדם ומקבלים טיפול ARTי(Antiretroviral therapy), הינו קרוב לזה של האוכלוסייה הלא נשאית (תרשים 1). בנוסף, שיעור האנשים החדשים המאובחנים עם HIV בגיל מבוגר גדל. כתוצאה, נוצרה אוכלוסייה מבוגרת יותר של אנשים החיים עם HIV.

112תרשים 1: אורך החיים הצפוי החציוני של 4174 נשאי HIV מטופלים בהשוואה לאנשים עם התאמת גיל ומין מהאוכלוסייה הכללית (מחקר ATHENA).

תחלואה הקשורה ל-HIV ושאיננה איידס

ההפיכה של HIV למחלה כרונית הינה אחת מההצלחות הגדולות ביותר של הרפואה המודרנית. עם זאת, לשינוי בגיל הנשאים מתלווה עלייה בנטל הדלקת, חסר חיסוני ותחלואה נילווית תלוית גיל, בנוסף לריבוי תרופות ואינטראקציות אפשריות ביניהן. כמו כן, החשיפה המתמשכת לטיפול ART יכולה להסתיים בהפרעות מטבוליות ונזק לאיברים שונים.

הטווח הרחב של תחלואה הקשורה ל-HIV ושאיננה איידס כוללת בתוכה מחלות כבד, תחלואה קרדיווסוקולרית, ממאירויות שונות, אוסטאופורוזיס, מחלות כליה והפרעות נוירו-פסיכיאטריות (תמונה 3). תחלואה זו נוטה להתחבר לדפוסים מורכבים של תחלואה מרובה הדורשת עלויות טיפול גבוהות ותרופות רבות עם סכנה לאינטראקציה בין תרופתית, טעויות מרשמים וחוסר היענות.113

מחקרים מצאו כי אנשים החיים עם HIV  נמצאים בסיכון מוגבר לפתח קו-מורבידיות שאינן זיהומיות בהשוואה ללא נשאים, ובגיל צעיר יותר (תרשים 2). במדינות מפותחות תחלואה הקשורה ל-HIV ושאיננה איידס היא היום הסיבה הנפוצה ביותר לתמותה בקרב נשאי HIV. מחקר אירופאי משנת 2015 חזה שעד שנת 2030, 84% מהאנשים החיים עם HIV יסבלו לפחות מקו-מורבידות אחת הקשורה לגיל, ו-28% מלפחות שלוש מחלות הקשורות ל-HIV  ושאינן איידס.

114תרשים 2: שכיחות קו-מורבידיות שאינן זיהומיות בעוקבה של 2,854 נשאי HIV ו-8,562 לא נשאים.

אורח חיים

במדינות מפותחות, אנשים החיים עם HIV נמצאים בסיכון של פי 3-2 לעשן בהשוואה ללא נשאים. משוער כי אנשים החיים עם HIV יאבדו יותר שנות חיים לעישון מאשר ל-HIV, ויתכן שהעישון גורם ליותר טרשת עורקים בקרב נשאיHIV  בהשוואה ללא נשאים. בדומה לעישון, גם צריכת אלכוהול נפוצה יותר בקרב אנשים החיים עם HIV, עם שיעור כמעט כפול של שתיינים כבדים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

התערבויות להפסקת עישון, מניעת התמכרות לאלכוהול ושינויי דיאטה צריכים להיות בעדיפות עליונה בקרב אנשים החיים עם HIV על מנת למקסם אורך חיים צפוי ואיכות חיים, ככל שאוכלוסיית הנשאים מתבגרת.

מחלות כבד

בקרב אנשים החיים עם HIV, מחלות כבד הינה סיבה מרכזית שאיננה איידס לתמותה, כשהיא אחראית ל-18-14 אחוזים מכל מקרי המוות בקרב נשאים, ולכמעט מחצית מהאשפוזים. גורמי סיכון כוללים הפטיטיס ויראלית, השמנה, רמת שומנים גבוהה בדם וסוכרת. כ-90% מנשאי ה-HIV עם מחלת כבד סופנית, הן בשל זיהום ב-HCV, כאשר HIV מזרז מחלת כבד הקשורה להפטיטיס ויראלית. חשוב לציין כי תרופות אנטי ויראליות ישירות חדשות חוללו מהפכה בטיפול ב-HCV, ומחקרים חדשים מצביעים על כך שתרופות אלו יעילות בקרב נשאי HIV/HCV במידה זהה לנשאי HCV בלבד.

תחלואה קרדיווסקולרית

מבין כל הקו-מורבידיות, תחלואה קרדיווסקולרית מהווה דאגה מרכזית בשל השכיחות הגבוהה של גורמי סיכון קרדיווסקולריים בקרב נשאי HIV, ובשל השינויים המטבולים הנגרמים בעקבות טיפול ה-ART.

גם לאחר התאמה לגורמי סיכון מקובלים, אנשים החיים עם HIV נמצאים בסיכון מוגבר לתוצאים קרדיווסקולריים. במחקר אמריקאי גדול, אנשים החיים עם HIV הדגימו סיכון של פי 1.5 לאוטם לבבי, בהשוואה לאנשים שאינם נשאים.

ראיות גוברות מצביעות על התפקיד של דלקת הקשורה ל-HIV ותהליכים אימונולוגים כגורם סיכון קרדיווסקולרי נוסף בקרב אנשים החיים עם HIV. במחקר ה-SMART, מטופלים שהחלו טיפול רק לאחר ירידת ספירת ה-CD4 לפחות מ-250 תאים למ"ל, סבלו לא רק מסיכון מוגבר לאיידס ולתמותה, אלא גם מיותר אירועים קרדיווסקולריים.

סרטן

בנוסף לשכיחות הגבוהה של גורמי סיכון לסרטן בקרב אנשים החיים עם HIV, סביר שהנזק הנגרם למערכת החיסונית תורם גם הוא לאבחנה מוקדמת יותר של סרטן, ולסיכון מוגבר לסרטן הקשור לדלקת באוכלוסייה זו.

אנשים החיים עם HIV נמצאים בסיכון במיוחד לסרטנים עם אטיולוגיה זיהומית ידועה, למרות שסיכון זה ירד בעידן הטיפול המודרני. מחקר אחד מצא סיכון של פי 9 לסרטנים הקשורים לזיהום שאינם מגדירים איידס, ועלייה ב-30% בסיכון לסרטנים שאינם קשורים לזיהום, בהשוואה לאנשים שאינם נשאים. זה כולל סיכון מוגבר לסרטן הריאות, עור, פי הטבעת וסרטני ראש-צוואר.

אוסטאופורוזיס

למרות שלא בוסס קשר סיבתי בין HIV לאובדן עצם, גם גברים וגם נשים עם HIV נמצאו להיות בעלי צפיפות עצם נמוכה יותר, ועליה בינונית בסיכון לשברים, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. חשיפה לכמה טיפולי ART נמצאה קשורה עם ירידה במסת העצם במהלך 24-12 החודשים לאחר תחילת הטיפול, ולאחר מכן התאוששות חלקית והתייצבות.

תפקוד כלייתי

תפקוד כלייתי מוערך להיות לא תקין בעד 30% מהאנשים החיים עם HIV, והוא נחשב כמנבא עצמאי לתמותה באוכלוסייה זו. גם הזיהום ב-HIV וגם טיפול ה-ART אשמים בירידה בתפקוד הכלייתי בקרב אנשים החיים עם HIV.

אנשים מעל גיל 50 עם תפקוד כלייתי גבולי (eGFR 60-75 ml/minute/1.73m²) נמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה כלייתית הקשורה לטיפול. בעיה זו צפויה להחמיר ככל שאנשים החיים עם HIV מתבגרים וסובלים מיותר קו-מורבידיות. מחקר אירופאי משנת 2015, צופה שבשנת 2030, 17% מהאנשים החיים עם HIV יאובחנו עם סוכרת, והסיכון הכלייתי יגבר בקרב אנשים אלו.

תחלואה נוירו-פסכיאטריות

הפרעות בתפקוד נוירו-פסכיאטרי הינן מקור חשוב לתחלואה בקרב אנשים החיים עם HIV ומטופלים בטיפול ART.

רפלקציית HIV והפעלת מערכת החיסון יכולה להסתיים ב-HANDי(HIV-זassociated neurocognitive disorder), טווח רחב של הפרעות הנגרמות בשל פגיעה עצבית. השכיחות של HAND נעה מ-52% ל-59%, עם עלייה בשכיחות ובחומרה עם הגיל. בטווח הארוך פגיעות אלו יכולות לפגוע בהיענות לטיפול התרופתי, ולפגוע בתפקוד יומיומי.

בנוסף להשפעה האורגנית של זיהום ב-HIV על התפקוד הנוירו-פסכיאטרי, ישנן סיבות רבות נוספות מדוע אנשים החיים עם HIV יסבלו מהפרעות קוגנטיביות, חרדה או מצב רוח. כמו תצורות פיזיות של ניוון נוירו-פסיכיאטרי, דיכאון דווח כמפחית היענות לטיפול ואיכות חיים, בעוד שמגביר ריבוי תרופות, אינטראקציות בין תרופתיות ותמותה. מחקרים מצביעים על כך שניתן לאבחן דיכאון בקרב 37-20 אחוזים מהאנשים החיים עם HIV באירופה. מחקרים אחרים מצאו כי הפרעות חרדה נמצאות בכמעט ממחצית האנשים החיים עם HIV, עם קשר בין תסמיני חרדה וכישלון טיפולי.

הערכת הסיכון לקו-מורבידיות

סקירה לתחלואה קרדיו-וסקולרית

בקרב מבוגרים, האגודה האירופאית לאיידס ממליצה לבצע סקירה לתחלואה קרדיו-וסקולרית באמצעות מחשבוני סיכון מקובלים בעת הקבלה לטיפול, התחלת טיפול ART, כאשר מבצעים החלפת טיפול ובמרווחי זמן קבועים על בסיס סיכון. בנוסף, האגודה ממליצה על בדיקת אק"ג רוטינית בקרב גברים מעל גיל 40 ונשים מעל גיל 50.

סקירה לתפקוד כלייתי

בשל ההשלכה השלילית של מחלות כליה על אנשים החיים עם HIV, כולל השפעה על התרופות, אבחון מוקדם הינו קריטי. קווי הנחייה של האגודה האירופאית לאיידס ממליצים על סקירה בשלושה שלבים כולל סטיק שתן שנתי לזיהוי חלבון בשתן, בדיקת לחץ דם שנתית ובדיקת להערכת eGFR כל 6-3 חודשים אם המטופל/ת תחת טיפול ART, או כל 12-6 חודשים אם לא תחת טיפול. מטופלים בסיכון גבוה למחלת כליות צריכים להיות מופנים לנפרולוג/ית.

סקירה למחלות עצם / סיכון לשברים

קוו הנחייה של האגודה האירופאית לאיידס ממליצים על הערכת FRAX בקרב מטופלים מעל גיל 40 על מנת לספק הערכת סיכון ל-10 שנים לשבר אוסטאופורוטי. עם זאת, ההנחיות מציינות כי בדיקה זו אינה לוקחת בחשבון את השפעת הטיפול על מסת העצם.

לפי ההנחיות, אנשים החיים עם HIV עם היסטוריה של שבר קודם או שמציגים לפחות גורם סיכון אחד [נשים פוסט מנאופזליות, גברים ≥ 50, סיכון גבוה לנפילות, היפוגונדיזם קליני, טיפול בגלוקוקורטיקואידים (המקבילים למעל 3 מ"ג ליום פרנדיזון למשך מעל לשלושה חודשים)] צריכים להיבדק לאובדן מסת עצם על ידי בדיקת DXAי(Dual energy X-ray absorptiometry):

סקירה לדיכאון

בשל השכיחות הגבוהה של דיכאון בקרב אנשים החיים עם HIV, והנכות הרבה והפגיעה בטיפול המתלווה לכך, ישנה חשיבות רבה לאבחון וטיפול. קווי המלצה נוכחיים מדגישים מספר תסמינים ומציעים סקירה על בסיס שאלון כל 2-1 שנים בקרב אנשים החיים עם HIV עם אחד או יותר מגורמי הסיכון הבאים:

  • עבר משפחתי של דיכאון
  • עבר אישי של אפיזודה דיכאונית
  • גיל מבוגר
  • מתבגרים
  • אנשים עם היסטוריה של התמכרות בסמים או קו-מורבידיות פסיכיאטרית, נוירולוגית או סומטית משמעותית
  • שימוש בתרופות נוירוטרופיות

סיכום

חידושים טיפוליים הפכו את הזיהום ב-HIV למחלה כרונית, ואנשים מזדקנים החיים עם HIV סובלים היום מטווח רחב של קו-מורבידיות בשיעור גבוה יותר ובגיל מוקדם יותר מלא נשאים. גם כאשר קלינאים מודעים לצרכים הרבים של אנשים מזדקנים החיים עם HIV, אין פתרון פשוט ואוניברסלי למורכבות של ניהול טווח רחב כל כך של קו-מורבידיות.

סביר שככל שתגדל הגישה המולטי-דסיפלינרית ותגדל המעורבות של רופאים שאינם רופאי HIV, ההתמקצעות של רופאים על הסוגיות בטיפול באנשים החיים עם HIV והתקשורת והמפגשים בין רופאי HIV ורופאים שאינם רופאי HIV, יתחזק גם חינוך המטופלים על היתרונות שבטיפול מולטי-דסיפלינרי, ביניהם היתרונות שבלחשוף את הזיהום ב-HIV לרופאים מעבר לרופאי ה-HIV המטפלים.

טיפול מוקדם בקו-מורבידיות מציע יתרונות רבים לאנשים החיים עם HIV ככל שהם מתבגרים, כך שזה קריטי שהם יקבלו הערכה רפואית מוקדמת ומקיפה במטרה להפחית את נטל התחלואה ולשפר איכות חיים כוללת. אנשים החיים עם HIV צריכים גישה קלה יותר לשירותי רפואה מונעת, על מנת שהם יבצעו שינויים באורח החיים שיפחיתו את הסיכון וההשפעה של התחלואה הנלווית.

המצב קורא לכל מי שעוסק במחקר או טיפול קליני למצוא דרכים יעילות לנהל אוכלוסייה משתנה זו של מטופלים. אנשים החיים עם HIV צריכים להיות מעודדים לאמץ חיים השווים לחיות, במקום פשוט לחיות חיים ארוכים יותר. מצב זה דורש הבנה מלאה של הצרכים המרובים העומדים בפני אנשים החיים עם HIV. בסופו של דבר, יש צורך בגישה מחודשת לניהול אנשים החיים עם HIV במטרה להשיג מסגרת טיפולית התופסת השגת 'עומס נגיפי מתחת לסף הזיהוי' כנקודת ההתחלה של רצף טיפולי לכל החיים.

מקור:
http://keyopinions.info/downloads/going-beyond-undetectable-review-unmet-long-term-health-needs-people-living-hiv/